根據(jù)《教育部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步做好高校學(xué)生住宿管理的通知》(教思政廳〔XXXX〕X號(hào))精神和《XXXX大學(xué)在校學(xué)生校外住宿管理規(guī)定》(學(xué)生處XXXX-X號(hào)文)要求，學(xué)生因特殊情況特向本學(xué)校申請(qǐng)?jiān)谛Ｍ庾∷�。為明確學(xué)生本人的責(zé)任，有利于學(xué)校對(duì)學(xué)生的管理，本人特向?qū)W校保證做到如下各方面：

　　一、本人因《武漢工程學(xué)在校學(xué)生校外住宿申請(qǐng)表》所述原因堅(jiān)持在校外住宿，住宿地點(diǎn)： ，戶(hù)主姓名： ，聯(lián)系方式： 。

　　二、本人保證居住環(huán)境內(nèi)用電、用水、飲食、防火、防盜及人身等安全。在校外住宿期間保證自己的人身安全及財(cái)產(chǎn)安全，如發(fā)生一切人身傷亡及財(cái)產(chǎn)損失，以及發(fā)生民事、刑事案件，由本人自負(fù)，與學(xué)校無(wú)關(guān)。

　　三、在校外住宿時(shí)保證定期向所在學(xué)院匯報(bào)個(gè)人情況，保持通訊聯(lián)絡(luò)隨時(shí)暢通。如住所地址及聯(lián)系方式發(fā)生變化隨時(shí)告知學(xué)院及輔導(dǎo)員老師。保證自覺(jué)遵守國(guó)家法律和法規(guī)，不做有違社會(huì)公德和學(xué)校聲譽(yù)的事。保證增強(qiáng)安全防范意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。家長(zhǎng)隨時(shí)了解在外住宿情況，切實(shí)履行教育與監(jiān)督責(zé)任。

　　四、本人保證不會(huì)因校外住宿耽誤正常的教學(xué)活動(dòng)及學(xué)校各項(xiàng)活動(dòng)安排。

　　五、本人如有下列情況之一，愿意接受學(xué)校給予的相應(yīng)紀(jì)律處分。

　　1、在校外住宿期間有違法、違紀(jì)行為的;

　　2、提供虛假證明騙取校外住宿的。

　　六、如遇國(guó)家有關(guān)規(guī)定發(fā)生變化或出現(xiàn)緊急狀態(tài)等特殊情況，本人執(zhí)行學(xué)校有關(guān)規(guī)定和要求，并承擔(dān)由此引起的一切經(jīng)濟(jì)損失。

　　學(xué)生姓名簽名(指摸)：

　　家長(zhǎng)姓名簽名(指摸)：

　　年 月 日

　　(編號(hào)： )

　　姓名

　　性別

　　班級(jí)

　　學(xué)號(hào)

　　家長(zhǎng)

　　姓名

　　工作

　　單位

　　聯(lián)系

　　電話

　　申請(qǐng)

　　外宿

　　原因

　　(必須附縣級(jí)及以上醫(yī)院證明)

　　學(xué)生本人簽字： 年 月 日

　　安全

　　責(zé)任

　　承諾

　　1、遵守法紀(jì)法規(guī)，做文明公民，自覺(jué)維護(hù)學(xué)院和大學(xué)生形象。

　　2、遵守校規(guī)校紀(jì)，按時(shí)完成教學(xué)計(jì)劃規(guī)定的學(xué)習(xí)任務(wù)，積極參加學(xué)校、系和班級(jí)組織的文體活動(dòng)。

　　3、自覺(jué)服從學(xué)校管理，主動(dòng)配合班級(jí)工作，自覺(jué)履行學(xué)生的義務(wù)。

　　4、外宿期間的人身、財(cái)產(chǎn)安全全部由其本人負(fù)責(zé)，學(xué)校概不承擔(dān)任何責(zé)任。

　　5、在外宿期間，由學(xué)生家長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)其學(xué)習(xí)和生活的監(jiān)督;學(xué)生本人應(yīng)定期向輔導(dǎo)員匯報(bào)和學(xué)習(xí)方面的情況。

　　6、學(xué)校有權(quán)對(duì)外宿學(xué)生不定期進(jìn)行抽查。如發(fā)現(xiàn)有違反保證書(shū)有關(guān)規(guī)定的，學(xué)校可根據(jù)情況責(zé)令外宿學(xué)生回校住宿，情節(jié)嚴(yán)重的，將酌情給予校紀(jì)處分。

　　學(xué)生家長(zhǎng)意見(jiàn)及保證

　　學(xué)生家長(zhǎng)簽字： 年 月 日

　　輔導(dǎo)員意見(jiàn)

　　簽章： 年 月 日

　　系(院、部)

　　意 見(jiàn)

　　簽章： 年 月 日

　　學(xué)生處意見(jiàn)

　　簽章： 年 月 日

　　院領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)

　　簽章： 年 月 日

　　注：上述程序辦完后復(fù)印四份，分別由申請(qǐng)人(或家長(zhǎng))、輔導(dǎo)員、系、學(xué)生處留存。