我是_________ 班_________ 同學的家長。我已經(jīng)了解了實的相關(guān)內(nèi)容，同意________在_____________ 單位實，實時間是從 ____年__月__日到 ____年__月__日。實期間(包括路途上)的人身、財產(chǎn)等安全因?qū)W校無法掌控，由學生本人及家庭全權(quán)負責，并且我會監(jiān)督______保證信息暢通，并主動聯(lián)系學校，確保學業(yè)的順利完成。

家長簽名：

日期：

家庭聯(lián)系方式(電話和手機)：

家庭地址：