學院：

我保證今天向學院提供的有關　　由　　醫(yī)院出具的醫(yī)療診斷書及病歷真實有效。如遇有人舉報系造假一經(jīng)查實或由上級主管部門審核確定為虛假證據(jù)，造成的一切后果均由我本人承擔，與學院無關，我能代表其本人權利。同時，也愿意接受有關學院相關管理辦法進行處理。特寫下此保證書，永不反悔。

保證人簽字：

所在單位行政領導簽字：

年 月 日