醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍是什么？在報(bào)銷時(shí)，很多人不太明白為什么有些藥品可報(bào)銷，有些藥品卻不給報(bào)銷，尤其奇怪自己不能報(bào)銷的藥品，為什么同樣的醫(yī)保，別人卻可以報(bào)銷。也給不同的參保人帶來或喜或憂的情緒。所以我們?nèi)�面了解醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍，醫(yī)保對(duì)每個(gè)人都是公的，我們能不能享受到它帶給我們的福利，就要看我們是不是熟知“游戲規(guī)則”了。

城鎮(zhèn)居民門診報(bào)銷比例：

參保人員在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由門診統(tǒng)籌基金支付55%，個(gè)人支付45%。

住院報(bào)銷比例及范圍：

職工醫(yī)保的住院共付段報(bào)銷比例。將原政策中住院共付段“起付線至5000元部分”的報(bào)銷比例，由“在職80%、退休85%”提高為“在職85%、退休90%”;將“1萬元以上至最高限額部分”的報(bào)銷比例，由“在職85%、退休90%”提高為“在職90%、退休95%。

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的下列項(xiàng)目費(fèi)用納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷范圍：

1.住院治療的醫(yī)療費(fèi)用;

2.急診留觀并轉(zhuǎn)入住院治療前7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用;

3.符合城鎮(zhèn)居民門診特殊病種規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用;

4.符合規(guī)定的其他費(fèi)用

什么情況下不能報(bào)銷：

1.未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用

2.自殺、自殘的(精神病)除外

3.打架、斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的

4.交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等

5.因美容、矯形、生理缺陷等進(jìn)行治療的

6.屬于工傷保險(xiǎn)(含職業(yè)病)或生育保險(xiǎn)支付范圍的

7.國家和省市醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他不支付費(fèi)用情形

南寧市門診特殊慢性病醫(yī)療報(bào)銷范圍及比例

(一)病種范圍。全區(qū)統(tǒng)一確定冠心病等29種疾病為門診特殊慢性病，詳見門診特殊慢性病醫(yī)療費(fèi)基金限額支付表。

(二)門診特殊慢性病認(rèn)定。參保人員患有規(guī)定的門診特殊慢性病，由二級(jí)(縣級(jí))及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織認(rèn)定，并負(fù)責(zé)匯總相關(guān)材料(包括中級(jí)職稱及以上醫(yī)師開具的疾病證明書，門診病歷、檢查報(bào)告單、化驗(yàn)單等)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期報(bào)送社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。門診慢性病的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、認(rèn)定時(shí)間、經(jīng)辦流程由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際制定。

(三)定點(diǎn)醫(yī)療。門診特殊慢性病患者原則上選擇一家基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門診醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一年一定，中途不予變更。統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有服務(wù)能力、監(jiān)管能力、控費(fèi)能力的，可自主增加定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)點(diǎn)。

(四)起付標(biāo)準(zhǔn)。門診特殊慢性病醫(yī)療費(fèi)基金起付標(biāo)準(zhǔn)為20元/人·月，從符合基金支付總額中扣除。

(五)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例。門診特殊慢性病患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由基金與個(gè)人雙方分擔(dān)，詳見門診特殊慢性病基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)分擔(dān)支付表。

(六)門診特殊慢性病患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》和《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》中的乙、丙類醫(yī)藥的，分別先由個(gè)人自付15%、30%后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。對(duì)國家和自治區(qū)價(jià)格主管部門規(guī)定可單獨(dú)收費(fèi)的醫(yī)用材料(含體內(nèi)置放材料)實(shí)行價(jià)格分類管理，200元以下(含200元)為甲類醫(yī)用材料;200元以上、500元以下(含500元)為乙類醫(yī)用材料;500元以上為丙類醫(yī)用材料。

(七)對(duì)建檔立卡貧困人口參保人員治療門診特殊慢性病的，在門診特殊慢性病基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)分擔(dān)支付表的基礎(chǔ)上提高報(bào)銷比例5%。

對(duì)建檔立卡貧困人口的確認(rèn)、必備資料、經(jīng)辦流程由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際制定。

(八)限額支付。各病種實(shí)行年度基金限額支付，詳見門診特殊慢性病醫(yī)療費(fèi)基金限額支付表。超過年度基金限額支付以上部分的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人自付。