考生姓名

性別

班級

初中學籍號

參加考試項目

必考項目

選考項目（兩項任選一項）

男子1000米

女子800米

立定跳遠

擲實心球

考 生

和家長

特 別

確 認

1.考生是否患有心血管、呼吸系統疾病或其他重大疾��？

2.如不能確定，是否需要到醫(yī)院作進一步確診？

3.該考生是否需要申請免考？

考生本人簽字： 考生家長簽字：

年 月 日 年 月 日

學 校

意 見