申訴人：(應寫明姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、家庭住址、聯(lián)系電話)

　　被訴人：(應寫明單位全稱、地址、聯(lián)系電話、法定代表人或負責人的姓名、職務)

　　請求事項：

　　1 ;(請求事項要明確，具體)

　　2 ;

　　事實與理由： 　　。

　　此致

　　市 區(qū)勞動仲裁委員會

　　申訴人：

　　年 月 日

　　附：本訴狀副本 份。

　　證據： 份。

　　提醒：1、申訴書大小為A4紙，在遞交申訴書同時應當提供身份證和勞動關系的有效證據、其它相關證據。