口述申請筆錄

　　申請時(shí)間： 申請地點(diǎn)：

　　記錄人： 申請人本人書寫困難的原因：

　　申請人：(姓名) 性別： 民族：

　　現(xiàn)住址： 年齡：

　　戶籍所在地(或外國人注明國籍)：

　　職業(yè)： 聯(lián)系電話：

　　被申請人：

　　法定代表人/主要負(fù)責(zé)人：(姓名) 職務(wù)：

　　住所：

　　聯(lián)系電話：

　　仲裁請求：

　　1.

　　2.

　　3.

　　4.

　　事實(shí)與理由：

　　附件：有關(guān)證據(jù)材料 份。

　　申請人簽名：

　　二○ 年 月 日

　　《口述申請筆錄》說明

　　一、文書依據(jù)

　　《勞動爭議調(diào)解仲裁法》

　　第二十八條第三款 書寫仲裁申請確有困難的，可以口頭申請，由勞動爭議仲裁委員會記入筆錄，并告知對方當(dāng)事人。

　　二、文書使用范圍及解決的問題

　　《口述申請筆錄》是存在書寫仲裁申請確有困難情形的仲裁申請人在申請仲裁時(shí)提交書面材料的一種特殊方式。由仲裁委員會代為記錄，用于代替《仲裁申請書》。

　　三、文書填寫要求及注意事項(xiàng)

　　1.勞動人事仲裁以書面申請為一般要求，對存在“書寫仲裁申請確有困難的”仲裁申請人方可使用《口述申請筆錄》。確有困難情形包括：申請人患病或受傷、身體殘疾對書寫功能有影響的;申請人文化程度限制不能正確書寫的;仲裁機(jī)構(gòu)認(rèn)為可以口頭申請的其他情形等。

　　2.筆錄中應(yīng)當(dāng)記錄清楚申請人口頭申請仲裁的時(shí)間、地點(diǎn)、書寫有困難的理由、申請人的基本情況、被申請人的基本情況、仲裁請求、申請人陳述的事實(shí)與理由以及記錄人等事項(xiàng)。

　　3.筆錄需由申請人本人簽名(可同時(shí)加蓋手印)。

　　4.口頭申請的情況應(yīng)告知對方當(dāng)事人。筆錄復(fù)印后一式兩份由當(dāng)事人簽名或蓋手印，副本送達(dá)對方當(dāng)事人。