敬愛(ài)的學(xué)生黨總支:

　　我是 支部系 專(zhuān)業(yè) 班的 同志，因?yàn)?u> 需要向黨總支請(qǐng)假 (時(shí)間)，去往 (地點(diǎn))，請(qǐng)假期間有效聯(lián)系方式： 。

　　本人保證在此期間的個(gè)人人身和財(cái)產(chǎn)安全并遵守學(xué)校的規(guī)章制度，懇請(qǐng)批準(zhǔn)，謝謝!

　　支部書(shū)記意見(jiàn)：

　　學(xué)生總支意見(jiàn)：

本人簽名：

日 期： 年 月 日